Пропедевтика и съвременни изследвания на вътрешните болести в 2 тома

ВЪВЕДЕНИЕ
Захарий Кръстев
Първата среща между болния и лекаря има съществено значение за хода на диагностичния процес. В нашия забързан век често не остава достатъчно време за топли, човешки отношения, за изграждане на взаимно доверие. Необходим е съвременен подход и към класическите оръжия на лекаря. Направляването на разказа на болния ускорява набирането на необходимата информация. Клиничният преглед трябва да бъде съобразен с оплакванията на болния и същевременно от него трябва да може да се изведат данни за някои често срещани заболявания, които невинаги се подкрепят със съответни оплаквания. Съобразно възрастта, пола, професията и наследствеността на болния трябва да бъде осъществен „индивидуален скрийнинг“ търсещ социално значими заболявания.
Ще се опитаме да опонираме на забързания лекар или на тесния специалист, който има възможност и квалификация да реши блестящо диагностични задачи, но му пречи изгубването от погледа на изключиелно важни здравни проблеми. За това спомага и съществената промяна, която настъпи в последните десетилетия, в поведението на болния, който, „подготвен“ от средствата за масова информация и глобалната мрежа, от близки и познати, „компетентно“ се насочва сам към съответен специалист с готова диагноза и дори лечение.
Промяната в бита и труда, в здравната осигуреност на нашето население ни позволява днес да преценим снемането на анамнезата от по-различен ъгъл, без да имаме претенции за промяна на класическия подход.

Пропедевтика и съвременни изследвания на вътрешните болести в 2 тома

1. „Готовата диагноза”. В кабинета на общо практикуващия лекар или на интерниста например ще видим, че с влизането си значителна част от болните предоставят резултатите от извършените вече инструментални изследвания, представят проблема си с готова диагноза („имам пиелонефрит“) и по този начин насочват мисленето на лекаря в определена посока, което му пречи да изгради собствен поглед върху историята на заболяването.
2. Направляваната анамнеза. Динамиката на нашия живот не позволява разказът на болния да бъде оставен да тече самостоятелно. Той трябва да бъде направляван за извличане на полезна информация. В никакъв случай обаче не трябва да се стига до внушаване на определени оплаквания. По-добре е, ако болният остане с впечатлението, че при нето липсва симптомът, който ни интересува. Например чрез въпроса: „Нали нощем не се будиш?“ ще имаме по-искрен отговор, отколкото ако попитаме „Будиш ли се нощем?”
Събирането на информация може да бъде подпомогнато от използваното от нас правило на „четирите К“: „Какво?, Кога?, Къде?, Колко?“. По този начин анамнестичните данни придобиват и количествен характер, което освен за преценка на тежестта на оплакванията спомага и за изграждане на относителни критерии при проследяване на ефекта от лечението. („Колко стъпала изкачвате, без да се уморите? Къде точно Ви боли при дишане? Кога за първи път Ви установиха повишено артериално налягане? Какво се промени във Вашия бит?“)
Приключването на анамнезата с активни въпроси за проверка на пропуснати факти трябва да става по някаква приета от лекаря система. Ние използваме посоката от горе — на долу: „Имате ли главоболие, хипертония, нарушено зрение, задух, сърдечни оплаквания и т.н.?“. Желателно е внимателно запознаване с резултатите от предишни изследвания, но отношението към тях трябва да е критично. Понякога един поглед върху еволюцията на заболяването и снемане на анамнезата в този дух — начало на оплакванията, развитие, настояща изява — е по-подходящо, отколкото да се започне с въпроси на настоящите оплаквания.

3. Специалните раздели на анамнезата. Напоследък се засили интересът към специалните раздели на анамнезата: гинекологична, наследствена, за алергия, професионална. Актуално е и въвеждането на раздел за пътуванията в чужбина.
Съвременната гинекологична анамнеза задължително включва въпроса за начина на контрацепция. Хормоналните противозачатъчни средства може да причинят нарушения в кръвосъсирването, метаболитни заболявания, чернодробни и съдови увреждания. Дълготрайният престой на спиралите е предпоставка за възпалителни заболявания на половите органи и техните придатъци.
Фамилната анамнеза днес придобива ново значение. Формулировката „необременена“ няма практическа стойност, тъй като проблемите на болния вече не се свеждат само до настоящите оплаквания. Активното търсене от лекаря на заболявания с известно или предполагаемо наследствено предразположение (захарен диабет, хипертония, язвена болест, неоплазми и др.) може да промени поведението му при болен, дошъл понякога по незначителен повод. Нерядко голямо значение придобиват данните, които може да се получат от семейната и сексуалната анамнеза (например преболедуване от вирусен хепатит).

Пропедевтика и съвременни изследвания на вътрешните болести в 2 тома

Промяната на класическите производствени процеси налага уточняване на естеството на полагания труд (например шофьор, който пренася пестициди, шофьор за трансграничен транспорт). Необходимо е да се разпита дали болният не е пребивавал в страни, в които могат да се срещнат нехарактерни за България заболявания. Съвременната анамнеза не може да завърши без внимателно разпитване за евентуални алергични реакции към битови, професионални, медикаментозни и други фактори. Осмислената анамнеза, включително с разкриването на емоционалните и личностовите особености на болния, ще скъси времето до поставянето на диагнозата и ще я поевтини.
Не е възможно, а и не е необходимо да се следва при всеки болен моделът на клиничен преглед, описан в ръководствата. Както анамнезата, така и статусът трябва да се насочват според оплакванията на болния. Това обаче е възможно само ако лекарят владее отлично класическата пронедевтика.
1. Какво не може да си позволи лекарят при първата среща с болния? — Да не аускултира белите дробове, да не измери артериалното налягане, да не аускултира сърцето и да не провери корема за органо- мегалия или туморна маса. Във връзка с по-добрите възможности за борба с рака на гърдата при ранното му откриване трябва лекарят, а още по-добре болната по негов съвет да извърши внимателна палпация.
2. Индивидуално пресяване. Провеждането на масово пресяване (скрийниг) за всички заболявания не е възможно преди всичко икономически. Вместо него може да се премине към индивидуално пресяване, което ще позволи своевременното диагностициране на заболявания, свързани с пола, възрастта, професията, наследствеността, които имат социално значение за нашата страна.
Под понятието индивидуално пресяване ние разбираме търсенето с минимални средства на най-вероятните увреждания и заболявания на конкретния индивид. То трябва да се извършва в обичайните здравни структури, където лицето е попаднало по повод на някакво оплакване. Включва методите на анамнезата, клиничния преглед, лабораторни и някои инструментални изследвания.

Можем да предположим някои модели за такова пресяване, които не изчерпват клиничното разнообразие:
□ важно е да се отчитат „реалните“ стойности на артериалното налягане, а не тези при базални условия;
□ необходимо е да се планира изследването на нивото на холестерола у всички затлъстели, болни от диабет, хипертоници;
□ активно да се търсят белези на простатна хипертрофия и рак у възрастните мъже;
□ да се изяснят причините за случайно установената анемия у жените;
□ установяването на железен дефицит у възрастни може да помогне за своевременната диагностика на неопластично заболяване — например на дебелото черво;
□ да се търси латентен хипотиреоидизъм у възрастните;
□ при данни за неопластично заболяване да се планират насочени изследвания на съответния орган у близките на болния;
□ като лабораторен минимум за индивидуално пресяване у лица над 40 години можем да предложим изследването на пълна кръвна картина, гликоза, холестерол, креатинин, урина.

Пропедевтика и съвременни изследвания на вътрешните болести в 2 тома

Основните задачи, които трябва да си постави лекарят при първата среща с болния, са следните:
Създаване на условия за реално сътрудничество с болния и семейството му, като се отчитат особеностите на заболяването и на личността на болния.
Извършване на внимателен преглед и изграждане на план за изследване с благоприятно отношение на индекса разходи / полза.
Използване на безвредни за болния изследвания, които могат да се извършат бързо.
Извършване на индивидуално пресяване.
3. Втора среша с болния.
Първата среща с болния трябва да завърши с изграждането на реален план за изследването му или с определяне на вероятните диагнози и пътищата за тяхното постигане, с ясно и точно документиране на всички задачи, дори и предстоящите, степенувани по сложност, цена или информативност, и с назначаване на втората среща с болния. Тя обикновено е много по-кратка и отчита конкретни клинични и лабораторни параметри. Дори да се проведе само за да потвърди първите впечатления и благоприятния ефект от лечение¬то, втората среща служи като самоучител за лекаря и укрепва сътрудничеството лекар — болен. Тя спомага за коригиране на лечебния план. Втората среша с болния има смисъл дори при неуспех на диагностично- лечебните мерки. В противен случай болният ще осъществи нова „първа среща“ с друг лекар, който може да изпита същите затруднения.
I